Транспортировка: бесценное время для спасения людей
07.12.2021
Организация работы аэромедицинских бригад предполагает не только отработку протокольных мероприятий по поддержанию стабильного состояния пациентов во время их транспортировки в медицинские центры с использованием имеющегося, хорошо зарекомендовавшего себя оборудования и практик, но и постоянную работу по совершенствованию процедур и внедрению методик и средств, которые могли бы повысить шансы тяжелых пациентов на выживание.
Несомненно, уже сделанный огромный шаг в масштабах отрасли — то реанимационное оборудование, которое сегодня штатно ставится на вертолетах. Вместе с тем, авиационные и медицинские сообщества многих стран внедряют последние разработки, повышающие шансы по выживанию людей с тяжелыми поражениями и травмами. В частности, сегодня многие медицинские операторы расширяют возможности оперативной диагностики на ВС санитарной авиации с целью повышения эффективности догоспитального этапа и дальнейшего сокращения временных издержек, уходящих на транспортировку.
Ультразвук на службе авиамедицины
УЗИ на месте происшествия, в частности расширенная оценка травм с помощью сонографии, стало неотъемлемым компонентом первичного обследования пациентов. До прибытия в реанимационное отделение медикам удается выявить тяжесть состояния, что особенно важно при оказании помощи в отдаленных и труднодоступных районах.
Однако экстремальная из-за шума и вибрации среда может сделать усилия медиков напрасными. Специалисты из аэромедицинской службы шоковой травмы в Манитобе (Канада) решили разобраться, влияет ли полевое ультразвуковое исследование на продолжительность пребывания на месте происшествия и задерживает ли это транспортировку.
В период с января 2018-го по январь 2020 года 11 летных медицинских бригад, прошедших специальную подготовку, доставили в медцентры в общей сложности 1247 пациентов с травмами, 231-му из них УЗИ было сделано на борту вертолета (61 — в полете).
Медики регистрировали данные в истории болезни пациента. Затем анализировали и сопоставляли с золотым стандартом (либо компьютерная томография, либо оперативный отчет). Проверку качества выполнял дипломированный врач. Время миссии фиксировалось от момента прибытия к пациенту до его отправки в центр.
Как оказалось, разница времени миссии не превысила статистической погрешности, а ложноположительные/отрицательные результаты сканирования не повлияли на дальнейший уход за пациентом.
Исследование продемонстрировало, что введение УЗИ в программу HEMS не сказывается негативно на времени доставки травмированных, а летные бригады могут диагностировать их состояние с высокой точностью.
Использование кислорода
Использование кислорода через нагретую высокопроизводительную назальную канюлю при транспортировке взрослых пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью является новым успешным решением.
Нагреваемая назальная канюля с высоким потоком кислорода в качестве вспомогательного средства в отделениях интенсивной терапии используется уже более 20 лет. Недавняя практика показывает, что назальная терапия нТВП помогает избежать интубации взрослого пациента на ранней стадии COVID.
Мощный поток (40-60 л/мин) с долей кислорода до 100% превышает поток дыхания пациента на конечном этапе вдохе. Это поддерживает устойчивый просвет дыхательных путей для повышения равномерности потока воздуха через дыхательные пути и небольшого увеличения функциональности остаточной емкости легких.
Хотя нТВП не является новой концепцией по сравнению с неинвазивной вентиляцией (НИВ) и стандартной кислородной терапией, она улучшает состояние пациента, а также снижает смертность по сравнению с другими стратегиями лечения при дыхательной недостаточности из-за понижения содержания кислорода в крови.
Западными специалистами описан случай успешной эвакуации 49-летнего мужчины с тяжелой формой COVID, насыщенность кислорода в крови которого колебалась от 88% до 91%. Его в срочном порядке погрузили в вертолет и подключили к кислородной магистрали высокого давления (60 л/мин и 90% O2). В полете сатурация менялась от 90% до 94%. После посадки на вертолетную площадку пациента перевели на кислородные баллоны и отправили в реанимационное отделение, где подключили к ИВЛ с потоком чистого кислорода 40 л/мин.
Регулировка давления осуществляется «на глаз» с учетом переносимости пациентом плотной маски под давлением, прикрепленной к его лицу. Устройство может нагревать вдыхаемый газ до оптимальной температуры и влажности, что повышает комфорт пациента при таких высоких потоках газа. Это помогает избежать высыхания верхних дыхательных путей. Считается, что оптимальная температура (37°C/) и влажность (44 мг/л) обеспечат комфорт пациента и будут способствовать защите от инфекции.
Поскольку метод продемонстрировал положительные результаты, отказ от интубации и искусственной вентиляции легких, по крайней мере на время, сохранит потребность в подобном оборудовании.
Возможность проведения анализов прямо на борту
Специалисты американской клиники Мэйо (Рочестер, штат Миннесота) оценили анализатор протромбинового времени (ПВ) картриджного типа (для оценки внешнего пути свертывания крови) на применимость при транспортировке пациентов по воздуху.
В исследовании участвовали образцы крови 10 случайно выбранных взрослых пациентов, а результаты сравнивались с лабораторными. Аналогичным образом были протестированы образцы крови еще 20 случайно выбранных пациентов, чтобы определить точность теста.
Данные первой группы показали, что вибрация не влияла на результат теста. Сравнение результатов картриджа и лабораторных результатов второй группы показало, что 73% значений картриджа находились в пределах 0,2 от лабораторных значений, 83% — в пределах 0,4 и 93% — в пределах 0,6. Таким образом, анализатор обеспечив точные и ценные результаты для принятия клинических решений и выдержал суровые условия использования на вертолете.
Выживаемость пациентов при применении плазмы на борту
Исследование Медицинского центра Университета Вандербильта (Нэшвилл, Теннесси, США) показало, что предоставление свежей замороженной плазмы тяжелораненым пациентам с геморрагическим шоком во время перевозки на вертолете снижает потребность в переливании крови и улучшает выживаемость.
С июля 2014 года по сентябрь 2017 года два вертолета компании LifeFlight обеспечивали лечение плазмой или стандартное лечение с интервалом в месяц. Как только пациент признавался подходящим, медицинские бригады вводили ему две единицы плазмы или продолжали лечение традиционным способом.
Замороженная плазма улучшает свертываемость крови и снижает количество переливаний крови, которые требуются во время пребывания в больнице. Пациенты с плазмой также имели более низкую 24-часовую и внутрибольничную смертность.
В общенациональном исследовании замороженной плазмы участвовали девять травматологических центров и команда LifeFlight. В общей сложности была проведена догоспитальная плазменная или стандартная реанимация (физраствор или эритроциты) 501 пациенту, 76,8% из которых выжили. Из числа получавших стандартную помощь выжило только 63%. Исследование финансировалось грантом Управления медицинских исследований и материального обеспечения армии США.
А сегодня уже обычная практика…
Сегодня наличие замороженной или жидкой плазмы на борту медицинского вертолета стала обязательной для саноператоров в ряде стран. Так, HEMS Boston MedFlight начал брать на борт жидкую плазму с ноября 2019 года. Это первая программа вертолетной службы скорой медицинской помощи в Массачусетсе и одна из немногих в мире, которая имеет возможность переливания жидкой плазмы.
Когда человек истекает кровью из-за травмы или других медицинских проблем, он не только теряет способность к свертыванию крови, но и получает риск образования тромбов. В экстренных случаях скорейшее переливание плазмы при травме восстанавливает способность создавать сгустки эритроцитов, что приведет к спасению большего числа жизней.
Предполагается, что в скором времени программа будет расширена на других госпитальных базах, независимо от больницы назначения или платежеспособности клиентов.
Требуется лебедка
В настоящее время в немецких службах скорой медицинской помощи лишь малое число вертолетов оснащено подъемниками. Причем, большинство из них базируется в Баварских Альпах. Немцы провели ретроспективное исследование эффективности подъемных операции за пределами альпийских регионов — между долиной Рейна и Шварцвальдом (Германия) с 1 января 2007 г. по 31 июля 2018 г.
Всего была изучена 251 миссия. Пациенты были преимущественно взрослыми (57,5%) мужчинами (66,7%). Травматические поражения имели 75,0%, тяжелые или множественные травмы — 14,1%. Еще 4,7% имели опасные для жизни заболевания (4,3%) и скончались.
Двести восемь пациентов (93%) были спасены с помощью наземных процедур. Добольничное время миссий подъема было значительно больше (104 против 72 мин.). Однако моделирование показало менее значительную разницу во времени на догоспитальном этапе: 80 мин. против 91 мин. для операций, проводимых с помощью подъемников.
В результате обнаружено существенное преимущество подъемных операций в отношении общего времени миссии и признана необходимость рассмотреть возможность установки подъемников на все вертолеты экстренной медицинской помощи.
Швейцарские коллеги делятся опытом…
Из-за сложной местности посадка вертолета в горах не всегда возможна, и необходимо использовать альтернативные методы эвакуации. Операция по подъему в труднопроходимой местности является распространенным оперативным методом, если приземление на месте происшествия невозможно.
Около 11% всех миссий проходят ночью. Таким образом, опыта в ночных миссиях меньше. Тем не менее, ни о каких серьезных инцидентах или несчастных случаях во время миссий оператора Rega днем и ночью за период наблюдения не сообщалось.
Ночное время из-за уменьшения количества видимых сигналов создает дополнительный, но управляемый риск для операций. Чтобы улучшить понимание, швейцарские специалисты исследовали медицинские характеристики миссий с подъемом.
Было проведено ретроспективное исследование, в котором оценивались все такие полеты с внешними грузами с участием людей, выполненные другим швейцарским оператором — Swiss Air-Rescue — с 1 января 2010 года по 31 декабря 2019 года.
9963 (88,7%) миссий были выполнены днем, 1265 (11,3%) — ночью. Среди пострадавших с хроническими травмами 21,1% добрались до больницы в течение 60 минут днем и 9,1% — ночью.
Ночные миссии отличались более длительной продолжительностью. Наибольшая доля пациентов, которым потребовались подъемные операции в дневное время, имели травмы средней степени тяжести (37,5%), чаще во время занятий рекреационной деятельностью (55,1%). В дневных миссиях наиболее распространенными медицинскими вмешательствами были установка периферического внутривенного доступа (38,7%) и введение обезболивающего (31,3%).
Почти 20% пациентов, которых необходимо было эвакуировать с помощью подъемника, получили тяжелые травмы. Им перед процедурой потребовались сложные медицинские вмешательства. В результате был сделан простой вывод — миссии должны сопровождать только обученные и опытные медицинские бригады.
Российский вертолетный медицинский парк развивается в фарватере современных отраслевых тенденций. Достаточно сказать, что «Ансат», главный санитарный борт России, на настоящий момент уже способен оснащаться подъемником для подобных операций. В апреле Казанский вертолетный завод получил одобрение Росавиации на установку бортовой стрелы, позволяющей безопасно поднимать людей и грузы массой до 272 кг.
Она повышает эффективность вертолета при поисково-спасательных работах и позволяет проводить погрузочно-разгрузочные работы в режиме висения. Благодаря быстроразъемным соединениям, стрела легко монтируется. При использовании сохраняется возможность доступа в подкапотное пространство для обслуживания вертолета.
Очевидное — невероятное
Известно, что вертолетная площадка на территории медцентра — идеальный вариант для транспортировки пациентов с тяжелыми травмами и диагнозами. Бразильцы решили проанализировать, насколько эффективнее вертолет, чем наземный транспорт, сравнив варианты посадок внутри и за пределами больничного комплекса.
Предметом исследования стали операции на юге Бразилии в период с 2016 по 2018 год. В этом регионе нет травматологических центров с собственными площадками, поэтому вертолеты приземляются внутри или за пределами больничных комплексов. Как правило, сначала состояние пациентов стабилизируется в близлежащей больнице. Для обоих случаев требуется наземный транспорт.
Из 176 посадок 28,5% были совершены у больниц, а 71,5% — за пределами. Время прибытия наземного транспорта, когда зона приземления вертолета находилась за пределами больницы, оказалось на 5 минут больше. Так было доказано, что посадка за пределами площадки приводит к более длительной транспортировке, а строительство вертолетных площадок в травматологических центрах может сократить время, расходы и последствия травм.
В свою очередь, в Южной Корее статистически доказали важность вмешательства врача на догоспитальном этапе. В свое исследование «крупная университетская больница» включила пациентов с травмами разной тяжести, доставленных в течение ближайших 3 часов в период с апреля 2011-го по июнь 2015 года.
Каждая медицинская бригада имела с собой аптечку и медикаменты. Обычно на борту находилась бригада из пяти хирургов-травматологов, врача неотложной помощи и практикующей медсестры либо парамедика. Пациентов (180) без возрастных различий разделили на две группы. Первых с большей тяжестью травм транспортировали с врачом (100), вторых (80) — без медиков.
Время транспортировки для первой группы было вдвое больше. Однако время от прибытия в больницу до перевода в операционную оказалось значительно короче. Что касается результатов лечения, пациенты первой группы демонстрировали лучшие результаты, хотя разница не была статистически значимой. Но выживаемость в первой группе оказалась на 5% выше.
Казалось бы, и так все ясно: порой требуется экономическое либо другое обоснование необходимости новаций. Но и это не главное. Без должного оснащения, подготовки техники и ответственности каждого участника ни одна миссия не может быть успешной.
Владимир Шошин
